訪問看護の医療保険と介護保険どちらが優先？判断フローと例外を事務向けに解説

「この利用者さん、介護認定を持っているけど医療保険で請求していいの？」「別表第7の疾患があると聞いたけど、どうやって確認すればいい？」——訪問看護の事務業務で、保険の適用判断に迷う場面は少なくありません。医療保険と介護保険のどちらを使うかは、請求先・回数制限・自己負担のすべてに影響する、事務スタッフが最初に押さえるべき基本中の基本です。

この記事では、「介護保険優先」の原則と、医療保険が優先される4つの例外条件を、判断フローとあわせて事務担当者目線でわかりやすく解説します。別表第7の疾患一覧や、特別訪問看護指示書が出たときの切り替え手順、保険区分を間違えたときの対処法まで網羅しています。保険選択に迷ったときは、この記事を確認すれば判断できる内容をまとめました。

訪問看護の保険適用の基本：介護保険が優先される理由

訪問看護の保険適用は、要介護・要支援の認定を受けている人には介護保険が優先されるというのが大原則です。これは介護保険法の「他法優先」の考え方に基づいており、厚生労働省の公式資料においても「介護保険からの給付が最優先になる」と明記されています。

介護保険が優先される理由は、社会保険制度の設計上、介護が必要な状態になった人を介護保険で支えるというしくみが整っているためです。ただし、医療的な緊急性や特定の疾患・状態によって、介護認定を受けている人でも医療保険が優先されるケースが定められています。

保険適用を判断するための基本フロー

利用者の保険区分を判断する際は、次の順番で確認します。

1. 年齢を確認する40歳未満であれば医療保険のみ対象（介護保険の被保険者ではないため）。
2. 介護認定の有無を確認する要支援・要介護の認定がなければ医療保険が適用。
3. 別表第7（厚生労働大臣が定める疾病等）に該当するか確認する介護認定があっても、別表第7に該当する疾病等があれば医療保険が優先。
4. 特別訪問看護指示書の有無を確認する主治医から特別訪問看護指示書が発行されている期間中は医療保険が適用。
5. 精神科訪問看護か確認する主傷病が精神疾患（認知症を除く）であれば医療保険が優先。
6. 上記すべてに該当しなければ介護保険を適用する

医療保険が優先になる4つのケースを整理する

厚生労働省の資料では、介護認定を受けた人でも医療保険が適用される条件として、主に以下の4つが定められています。

この4つのケースを押さえておけば、利用者の状態に応じて「介護保険か医療保険か」の判断を迷いなく行えます。それぞれ詳しく解説していきます。

ケース①：年齢や認定状況で医療保険になるパターン

そもそも介護保険の被保険者でない場合は、医療保険のみが適用されます。具体的には以下の通りです。

• 40歳未満：介護保険の第1号・第2号被保険者のいずれにも該当しないため、医療保険が適用されます。
• 40〜64歳で介護保険の16特定疾病に非該当：この年齢層は第2号被保険者ですが、特定疾病が原因でなければ要介護認定を受けることができないため、医療保険が適用されます。
• 65歳以上で要介護・要支援の認定を受けていない方：認定がなければ介護保険サービスを利用できないため、医療保険が適用されます。

別表第7（厚生労働大臣が定める疾病等）の全疾患一覧と事務の確認ポイント

「別表第7」とは、「特掲診療料の施設基準等別表第7に掲げる疾病等」の略称で、要介護・要支援の認定を受けていても医療保険で訪問看護を行うと定められた疾病・状態のリストです。厚生労働省が定めており、全部で20項目あります。

別表第7　全疾病・状態一覧

No.9のパーキンソン病にはステージの条件（ホーエン・ヤール分類ステージ3以上）があるため注意が必要です。訪問看護指示書の傷病名に「パーキンソン病」とあっても、重症度が条件を満たしていなければ別表第7には該当しません。主治医に確認するか、指示書のコメント欄を確認しましょう。

事務担当者の確認ポイント

• 新規利用者の受け入れ時に訪問看護指示書の「主たる傷病名」を別表第7リストと照合する
• パーキンソン病の場合はホーエン・ヤール重症度分類のステージを必ず確認する
• 「人工呼吸器を使用している状態」は疾病名ではなく状態での判断なので、使用機器・状態の記録も確認する
• 判断に迷った場合は主治医・ケアマネジャーに問い合わせて記録を残す

特別訪問看護指示書が発行されたら医療保険に切り替わる

利用者の病状が急性増悪などで悪化し、週3回を超える頻回な訪問看護が必要になった場合、主治医は通常の訪問看護指示書とは別に「特別訪問看護指示書」を交付できます。この指示書が発行されている期間中は、介護保険の認定を受けていても医療保険が優先適用されます。

月の途中で切り替わる場合の請求処理

同月内に介護保険と医療保険の両方で訪問している場合、月末に2つのレセプトを分けて作成します。どちらの保険で訪問したかを日付ごとに記録管理しておくことが、正確な請求の前提です。

1. 特別訪問看護指示書の交付日と有効期間を確認する指示書が届いたら、開始日・終了日をカレンダーや管理表に記録する。
2. 指示書期間中の訪問日を医療保険として記録する訪問記録に「特別指示書期間」の区分を明記し、介護保険の訪問日と分けて管理する。
3. 月末に2保険のレセプトを別々に作成する指示書期間分を医療保険レセプト、それ以外を介護保険レセプトとして請求する。
4. 翌月から介護保険に戻る指示書期間が終了したら自動的に介護保険に戻るため、切り替え忘れがないか確認する。

精神科訪問看護は医療保険が原則（認知症との違いに注意）

精神疾患を主傷病とする利用者への訪問看護（精神科訪問看護）は、介護認定の有無に関わらず医療保険が優先的に適用されます。ただし、認知症（F00〜F09）は精神科訪問看護の適用外となっており、認知症の方には介護保険が適用されます（介護認定がある場合）。

精神科訪問看護を医療保険で行うためには、精神科を標榜する医療機関の主治医による訪問看護指示書が必要です。また、精神科訪問看護を行うスタッフには、精神科勤務経験や研修修了等の要件があります。事務担当者は指示書の発行元が精神科であることを確認しましょう。

医療保険と介護保険で変わる請求先・回数制限・自己負担の違い

保険の適用が決まったら、次は請求の実務です。医療保険と介護保険では、請求先・訪問回数の上限・利用者の自己負担のすべてが異なります。

請求先の確認方法

医療保険の請求先は、利用者が加入している健康保険の種別によって異なります。

• 協会けんぽ・組合健保・共済組合・後期高齢者医療：社会保険診療報酬支払基金（支払基金）へ請求
• 国民健康保険（国保）：国民健康保険団体連合会（国保連）へ請求

介護保険はすべて国保連への請求です。利用者の保険証を受け入れ時に確認し、保険種別をシステムに正しく登録しておくことで、請求先の誤りを防げます。

保険区分を間違えたときの実務対応（返戻・過誤）

保険区分の誤りに気づいたタイミングによって、対応方法が変わります。大きく分けると「返戻（審査段階での差し戻し）」と「過誤（支払い済み後の取り下げ）」の2つです。

返戻（審査段階で戻ってきた場合）

審査機関（支払基金・国保連）が請求内容を審査し、誤りがあれば「返戻」として請求が差し戻されます。返戻通知が届いたら、理由コードを確認して内容を修正し、翌月の請求に再提出します。保険区分の誤りによる返戻の場合は、正しい保険でのレセプトを作り直す必要があります。

過誤（すでに入金されていた場合）

支払い済みのレセプトに誤りが発覚した場合は「過誤申立て」を行います。過誤申立てによって一度支払われた給付金が差し引かれ、修正後のレセプトで再請求します。介護保険の過誤は国保連、医療保険の過誤は支払基金または国保連が窓口です。

よくある質問（FAQ）

介護認定を受けている65歳の方が末期がんになりました。どちらの保険で請求しますか？

末期の悪性腫瘍は別表第7の疾病等に該当するため、介護認定を受けていても医療保険で請求します。要介護度や年齢に関わらず、別表第7の条件に該当した時点で医療保険が優先となります。訪問看護指示書の傷病名と主治医への確認を忘れずに行いましょう。

特別訪問看護指示書の期間が終わった翌日から、介護保険に自動的に戻りますか？

はい、特別訪問看護指示書の有効期間が終了した翌日から、介護保険（要介護・要支援認定がある場合）に戻ります。切り替えを意識して日付管理を行い、レセプト作成時に期間の区切りを間違えないよう注意してください。

40歳未満の利用者が精神科訪問看護を受ける場合、医療保険になりますか？

はい、40歳未満は介護保険の被保険者でないため、主傷病が精神疾患かどうかにかかわらず医療保険が適用されます。精神科訪問看護の医療保険適用は、介護認定者でも医療保険優先というルールとは別の軸で成立しており、40歳未満は自動的に医療保険です。

パーキンソン病の利用者がいるのですが、別表第7に該当するか主治医に確認するとき何を聞けばよいですか？

「ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上で、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度に該当するか」を主治医に確認してください。この2つの条件を両方満たして初めて別表第7に該当し、医療保険が優先されます。確認内容は記録に残しておくと、審査での問い合わせにも対応しやすくなります。

同じ利用者に対して、同じ月に医療保険と介護保険の両方で訪問看護を請求できますか？

原則として同月内での医療・介護保険の併用はできませんが、特別訪問看護指示書の発行期間中は例外的に同じ月の中で2つの保険が使われる場合があります。指示書発行前の訪問分は介護保険、発行後の期間分は医療保険でそれぞれ別にレセプトを作成して請求します。

まとめ｜保険の優先判断は「原則＋4つの例外」で迷わない

訪問看護における医療保険・介護保険の優先判断は、「介護認定あり＝介護保険」という原則を押さえたうえで、4つの例外ケースを確実に覚えておくことがポイントです。新規利用者の受け入れ時には、必ず傷病名・指示書の内容・年齢・介護認定の有無を確認する習慣をつけましょう。