レセプトの取下げとは？手続き方法と未然に防ぐ方法を解説！

このような悩みにお答えします。

レセプトの取下げとは、提出済みのレセプトが処理される前に、差し戻しを依頼する手続きです。

今回は訪問看護ステーションの事務担当者が知っておくべきレセプト取下げの基本知識や、取下げ自体を減らすためのポイントを解説します。

そもそもレセプトの取下げとは？

レセプトの取下げとは、すでに審査支払機関へ提出済みのレセプトに誤りを発見した場合に、自ら審査前に差し戻しを依頼する手続きです。

訪問看護記録と請求内容との不一致や、算定要件を満たさない加算の請求が発覚した場合など、さまざまな理由で取下げが必要になることがあります。

特に訪問看護では、医療保険と介護保険の併用や複雑な加算ルールがあるため、請求ミスが発生しやすい傾向があります。

「返戻」や「査定」との大きな違いは、事業所側が自ら誤りに気づいて申請する点です。

返戻・査定は審査機関側が審査後に不備を指摘するもので、取下げは審査前に事業所側が自発的に行う是正手続きといえます。

適切な時期に正しい取下げ手続きを行うことで、修正後の再請求が可能になり、ステーションの収益を守ることができます。

放置すると返戻や査定の対象となり、請求の遅延や減算、さらには監査の対象になるリスクもあるため、誤りを発見したら速やかに対応しましょう。

レセプト取下げの方法

訪問看護ステーションがレセプトを取下げる際は、保険種別によって以下の機関で手続きします。

以下の点は両者に共通する重要事項ですので、確認しておきましょう。

特に押さえておきたいのは、レセプト請求はオンライン化されましたが、訪問看護の取下げ手続きは依然として紙ベースで行う点です。

取下げ申請が遅れると再請求までの期間が長くなり、収入サイクルに影響するため、各機関の期限を事前に確認しておきましょう。

社保におけるレセプト取下げ方法

社会保険のレセプト取下げは、社会保険診療報酬支払基金への申請が必要です。

具体的な手続き方法は以下のとおりです。

当月請求したレセプトを取下げたい場合は、支払基金の審査事務担当者に電話で依頼します。

取下げ期限日までに連絡すれば、レセプトは翌月初に返戻されますが、期限に間に合わないと翌々月以降の返戻となることに注意しましょう。

各都道府県の取下げ期限は、支払基金のウェブサイトにある各都道府県情報ページ「支払基金からのご案内」に掲載されているので、定期的に確認することをおすすめします。

国保におけるレセプト取下げ方法

国民健康保険のレセプト取下げは、各都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連）に申請します。

手続きの流れは以下のとおりです

国保連への取下げ申請期限は、たとえば以下のように都道府県によって異なります。

期限内に取下げを申請できるように、自分の地域の期限を事前に確認しておいてください。

レセプト取下げを減らすポイント

レセプトの取下げは誤りを修正するための大切な手続きですが、頻繁に発生すると事務負担が増加し、収入サイクルも遅延します。

取下げそのものを減らすための工夫として、以下3つのポイントを意識しましょう。

それぞれ解説します。

保険資格・給付対象の事前確認をする

利用者さんの保険証情報や公費負担の適用状況を適切に確認しましょう。

訪問看護の場合は医療保険と介護保険のどちらで請求すべきかや、公費負担医療の併用など、制度区分の誤りが取下げの原因になることがあります。

月初や初回訪問時に資格の有無を確認し、誤った保険者へ請求しないよう徹底します。

また、労災や自賠責事故による訪問看護で健康保険に請求してしまった場合も後で取下げが必要となるため、該当するケースでは事前に保険種別を確認しておくことが重要です。

レセプトチェック体制を強化する

レセプトを提出する前に、複数人での点検やチェックリストによる確認を行いましょう。

こういった、審査で返戻されやすい事項を事前に洗い出して確認します。

また、人的チェックに加えてレセコンの自動点検機能も活用しましょう。

多くのレセコンには点数算定ルールに沿ったエラーチェック機能が備わっており、入力時に警告を出してくれます。

最新の報酬改定情報にアップデートし、誤った組み合わせや請求漏れをシステムが検知できるようにしておくと効果的です。

請求業務スケジュールを工夫する

請求締め切りの直前は慌ただしくなり、ミスが起こりやすいものです。

ステーション内での締め切り日を公式締め切りより数日前に設定し、早めに一通り仕上げてチェック時間を確保する工夫をしましょう。

たとえば、院内では公式締め切りの2～3日前までにレセプトを仮提出できる状態にし、遅くとも1日前までにはダブルチェックと修正を行うといったスケジュール管理です。

まとめ

訪問看護ステーションにおけるレセプト取下げは、ミスを早期に修正するための重要な手続きです。

社会保険と国民健康保険で手続き先や期限が異なるため、それぞれの申請方法を正確に把握しておきましょう。

同時に、取下げ自体を減らすための予防策も講じておくことが大切です。

日々の積み重ねが、訪問看護ステーション全体の質の向上につながることを意識して取り組みましょう。